“Estigma” es una palabra de origen griego que hacía alusión a una picadura o “pinchazo” y la marca corporal que se genera, así como a un signo o señal aplicada en el cuerpo con la que se intentaba distinguir una condición social inferior, como a los esclavos y los ladrones a quienes se estigmatizaba con hierro candente. En 1963 el sociólogo Erving Goffman recupera el concepto de estigma, entendido como la expresión de una identidad social devaluada (Goffman, 1963), fruto de ciertas características personales. Este autor describe tres tipos de estigma:
Las personas con trastornos mentales han de enfrentarse, en su vida cotidiana, por tanto, a una doble dificultad, lo que ha venido a denominarse la “doble enfermedad”:
Ambos fenómenos tienen importantes consecuencias en su calidad de vida y su proceso de integración social.
El principal estereotipo asociado con los problemas de salud mental tiene que ver con la violencia y/o la agresividad. Es probable que esta asociación venga ligada a la experiencia de reclusión que “los locos” han vivido a lo largo de la historia, cuya fundamentación se basa en la negación de la locura como una manifestación del comportamiento humano así como en su vinculación a la inmoralidad, es decir, a lo “malo”. Además, el tratamiento en los medios de comunicación de algunos episodios esporádicos de violencia perpetrados por personas que tienen un trastorno mental, no hace sino terminar de apuntalar la imagen de la “loca” o el “esquizofrénico” violentos, irracionales a quienes hay que temer.
Las imágenes y discursos reproducidos por los medios de comunicación cada vez que sucede un episodio similar agrava y digamos que “confirma” el imaginario colectivo que vincula el trastorno mental con la agresividad y peligrosidad. La mayor parte de los estudios epidemiológicos no confirman que las personas con trastorno mental sean más violentas que el resto. De hecho, los datos existentes no proporcionan información suficiente ni comparable como para identificar si la existencia de trastorno mental (independientemente de cualquier otra variable), supone una mayor predisposición a la violencia. Sin embargo, al considerar otras categorías como la edad joven, el sexo masculino o el consumo de tóxicos, se ha constatado que estos grupos presentan un riesgo de conductas agresivas mayor al de la población general (López et al, 2009). Cuando se trata la vinculación entre violencia y trastorno mental, escasas veces (debido a los prejuicios existentes) se comenta que el mayor volumen de violencia entre las personas que tienen un trastorno mental corresponde a la ejercida sobre ellos mismos (López et al, 2009). Además, y de manera mucho más generalizada, las personas con enfermedad mental suelen ser objetos (más que sujetos) de episodios violentos ejercidos por otras personas. Es decir, se trata de un colectivo especialmente vulnerable, lo cual entra en contradicción con la imagen social estereotipada existente.
La asociación, por tanto, de la peligrosidad y la violencia con las personas con trastorno mental no se encuentra sustentada por la realidad (independientemente de que puedan existir episodios violentos esporádicos), sino más bien en la imagen social que, históricamente se ha extendido sobre estas personas. Sin embargo no todas las personas que tienen un trastorno mental acarrean este estigma ya que no todos los trastornos mentales son iguales ni llevan asociada la misma creencia.
La esquizofrenia es el trastorno que más se asocia con la idea clásica de “loco” y, por tanto, el que genera mayor temor. En España afecta al 1% de la población (alrededor de 400.000 personas), aunque la cifra puede ser mayor debido al volumen de personas no diagnosticadas. La esquizofrenia a menudo lleva aparejada una fase de delirios durante la cual la persona cree ser alguien diferente o que sucede algo que para el resto de las personas no es real, mientras que para él o ella es totalmente cierta15 . Los delirios se manifiestan en forma de voces o visiones que, generalmente, aluden a símbolos o “productos” culturales comunes y socialmente compartidos como puede ser la figura de Dios, la salvación, la política, el poder, etc. Es decir, se trata de una compleja experiencia que, sin embargo, tiene un fundamento muy humano y que se genera, en muchas ocasiones, como una reacción adaptativa a una serie de circunstancias críticas o difíciles que experimenta la persona. Sin embargo, el hecho de que la persona escuche o vea cosas que no son reales y pueda actuar sin que sea su propia voluntad la que le guíe, es probablemente lo que conlleva a asociar la esquizofrenia con la violencia o la agresividad (fundamentada en el temor que ocasiona) así como con la impredecibilidad.
Otro de los trastornos graves, el Trastorno Bipolar, también suele vincularse a la impredecibilidad, probablemente debido a que suele llevar asociados cambios anímicos fuertes, alternándose la alegría y la tristeza. Este es el caso también de algunos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad en el que existe una cierta inestabilidad emocional de la persona, lo cual puede resultar desconcertante. En el caso de trastornos como el obsesivo-compulsivo que combina etapas de obsesión con conductas compulsivas (por ejemplo, repitiendo reiteradas veces la misma acción), el estereotipo que más funciona es el que se relaciona con la infantilización o la incapacidad. La deficiencia o el retraso mental suele también asociarse de manera general a los trastornos mentales, debido al desconocimiento imperante sobre el tema. De hecho, más de la mitad de la población (56%) de la Comunidad de Madrid, según un estudio realizado en 2006, confunde retraso mental con enfermedad mental (Muñoz et al, 2006).
Existe otro tipo de trastornos que, en cierto modo no resultan tan “extraños” ya que en el imaginario colectivo pareciera que “nos pueden pasar a todos”, como la depresión o la ansiedad. Se trata de trastornos más comunes: alrededor de un cuarto de la población española aproximadamente tienen depresión (26,23%) y en menor medida ansiedad (17,48%). Si bien estos trastornos tienen una mayor aceptación social que los anteriores, no dejan de estar sujetos al estigma del cual las personas que los tienen, son portadoras. Los estereotipos ligados a la depresión o la ansiedad tienen que ver con la debilidad, se cree que esto le sucede a gente que carece de fuerza interior, de ímpetu para afrontar la lucha constante que significa la vida contemporánea. No por casualidad las mujeres, tradicionalmente asociadas a lo débil, son las que mayoritariamente (y no exentas de controversia) son diagnosticadas de depresión, como veremos más adelante. En este grupo podrían también incluirse los trastornos alimenticios como la anorexia nerviosa y la bulimia que, paradójicamente suelen desarrollar de manera mayoritaria las mujeres, generalmente jóvenes y que se relacionan con la falta de carácter para “hacer frente” a las expectativas sociales sobre la apariencia física de su género.
La mayor parte de todos estos trastornos llevan aparejados la atribución de responsabilidad y culpabilización de la persona que los tiene. Se tiende a culpabilizar a quien tiene un trastorno ya sea por la propia existencia del mismo o por no haberlo identificado con precocidad. La culpa también se extiende a su entorno familiar, fundamentalmente a madres y padres, a quienes se responsabiliza de una crianza desestructurada que habría precipitado la enfermedad de su hijo o hija. Paralelamente, está relativamente difundida la errónea creencia de que el trastorno mental es “incurable” o que es imposible recuperarse de una enfermedad mental. Esta idea, como veremos, a veces es manejada por las y los propios profesionales y genera una fuerte desmoralización en las personas con un trastorno mental. Todo ello genera una serie de actitudes emocionales o prejuicios como, fundamentalmente, miedo rechazo, desconfianza y, en menor medida, compasión hacia las personas con trastornos psíquicos. Esto desencadena una distancia social hacia el grupo estigmatizado, mediante el rechazo, el aislamiento e incluso la defensa de tratamientos coercitivos y relacionados con la reclusión. Sin embargo, estudios como el de Goffman sobre las “instituciones totales” (Goffman, 2008), como los manicomios, alertan de la anulación de la identidad subjetiva del paciente: se niega su rol social, su capacidad de autonomía (se fomenta la obediencia ciega), etc. En este sentido, y como si se tratara por lo tanto de una “profecía autocumplida”, las imágenes sociales históricas vinculadas a la locura legitimarían la reclusión, la cual, a su vez, podríaestar produciendo, en las personas que la experimentan, esa sintomatología social (agresividad, infantilización, etc.) asociada a la locura .
Quizás derivado de la situación histórica de reclusión, el estigma funciona atribuyendo una connotación negativa y totalizadora a la persona (o grupo) que comparte este trastorno. De este modo y en el caso de la persona que tiene esquizofrenia, ésta es caracterizada o calificada como “esquizofrénica”. Es decir, como si toda su identidad pasara por el hecho de vivir la experiencia de una enfermedad mental. Este “tomar la parte por el todo” no sucede, sin embargo, con otras enfermedades como el cáncer, y así no llamamos “cancerosa” a la persona que lo tiene. Esto se debe probablemente a que el trastorno mental, tal y como ha sido tratada a lo largo de la historia, no es una enfermedad cualquiera. Es decir, se reconoce como enfermedad desde hace relativamente poco, mientras que antes era una etiqueta excluyente, un modo de catalogar lo que la sociedad “desecha”.
En un documento sobre Estigma y exclusión social, la sección europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta de que aquello que se debe combatir es el denominado “ciclo del estigma” (OMS, 2008). Este ciclo, como se puede observar en el siguiente cuadro, genera discriminación que a su vez deriva en situaciones de exclusión social en las que las personas son despojadas de ciertos derechos como la participación plena en la vida social, lo cual tiene importantes repercusiones en su calidad de vida así como en sus derechos de ciudadanía.
Cualquier intervención destinada a la erradicación del estigma debería tener en cuenta esta triple caracterización del mismo teniendo en cuenta la vertiente cognitiva (estereotipo), emocional (prejuicio) y conductual (actitudes discriminatorias). Resultaría deseable un cambio de mirada que conduzca a todas las personas a asumir un compromiso social contra los prejuicios y la discriminación, desde los diversos ámbitos de acción, con la finalidad de crear y mantener una sociedad más justa, inclusiva y democrática.
A continuación se presentan los principales elementos detectados dentro de cada ámbito que afectan y simbolizan la existencia de actitudes discriminatorias y estigmatizantes:
ÁMBITO EDUCATIVO:
El ámbito educativo es uno de los menos estudiados y sin embargo uno de los más relevantes en lo que al abordaje del estigma del trastorno mental en sus primeras manifestaciones se refiere. Generalmente los primeros síntomas del trastorno mental, y por consiguiente las primeras crisis, se dan en la etapa adolescente o pre-adulta y en muchas ocasiones la irrupción del trastorno supone el abandono de los estudios por parte de la persona afectada. Esto tiene importantes consecuencias en lo que se refiere a la posibilidad de continuar los estudios como alternativamente de marginación social. Otras de las circunstancias que se han presentado en este contexto son:
ÁMBITO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN:
Los medios de comunicación son agentes productores y reproductores de mensajes con una repercusión social relevante. Es por ello que las intervenciones con los medios de comunicación resultan fundamentales para conseguir que transmitan informaciones veraces así como mensajes positivos, que generen actitudes de tolerancia social y no al contrario. En este ámbito sucede que:
ÁMBITO LABORAL:
El ámbito del empleo es un espacio fundamental atendiendo a su gran potencial para contribuir a la recuperación de las personas con trastorno mental (fomenta la interacción social así como el desarrollo de habilidades y la recuperación de capacidades), al tiempo que tiene una función integradora desde el punto de vista social así como material. Se trata, sin embargo, de un ámbito que tiende a ser bastante hostil para las personas afectadas por una enfermedad mental ya que:
ÁMBITO DE LAS FAMILIAS:
En el ámbito de las familias, las principales encargadas de cuidar a las personas con trastorno mental, se generan diversas situaciones:
ÁMBITOS POLICIAL Y JUDICIAL:
Los ámbitos policial y judicial son fundamentales en la reproducción del estigma así como muy relevantes a la hora de, como consecuencia de sus actuaciones, incentivar o evitar una mayor estigmatización y marginación de las personas con trastorno mental. Son ámbitos en los que se dan situaciones complejas que afectan muy directamente a los derechos fundamentales de las personas. Como ciudadanas y ciudadanos que son, las personas afectadas con trastorno mental, deben ser respetadas y sus derechos protegidos en estos contextos. Algunas de las circunstancias que se dan son:
ÁMBITO PENITENCIARIO:
El ámbito penitenciario se encuentra profundamente ligado a los ámbitos policial y judicial, en el sentido de que, a menudo, por una mala práctica en los anteriores espacios, las personas con trastorno mental terminan cumpliendo una condena en un contexto penitenciario cuando no debería ser así.
ÁMBITOS EJECUTIVO Y LEGISLATIVO:
Estos ámbitos resultan fundamentales en el sentido de que establecen un marco legal de referencia en el Estado. Es necesario permanecer “vigilantes” ante la eventual puesta en marcha de leyes profundamente discriminatorias con las personas con trastorno mental, como ha sucedido recientemente con las primeras versiones de reforma del código penal. Es por ello que la incidencia política desde un movimiento social fuerte y activo es fundamental en este campo.
ÁMBITO SANITARIO:
Se trata de un ámbito de actuación muy relevante y “transitado” por las personas con trastorno mental, ya sea en la vertiente de las urgencias, así como en atención primaria o en los servicios especializados de salud mental. Algunas de las situaciones que experimentan las personas con enfermedad mental en este espacio son:
ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES Y LA RED DE DISPOSITIVOS DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL:
Otro de los ámbitos que las personas con enfermedad mental frecuentan con cierta asiduidad es el de los servicios sociales, lo que hace que tengan relaciones más o menos estrechas con las y los profesionales que desempeñan su trabajo en los diversos centros que forman la red de asistencia social. Esto supone que se considera esta ámbito uno de los que menor estigma reproduce y es más “amable” con las personas afectadas por un trastorno mental, sin embargo, las y los profesionales de los servicios sociales no están exentos de convertirse en generadores de potencial discriminación. En este contexto se dan las siguientes situaciones:
Fuente: "Estudio "Salud Mental e Inclusión social. Situación actual y recomendaciones contra el estigma" Confederación Salud Menta España 2015.