“Estigma” es una palabra de origen griego que hacía alusión a una picadura o “pinchazo” y la marca corporal que se genera, así como a un signo o señal aplicada en el cuerpo con la que se intentaba distinguir una condición social inferior, como a los esclavos y los ladrones a quienes se estigmatizaba con hierro candente. En 1963 el sociólogo Erving Goffman recupera el concepto de estigma, entendido como la expresión de una identidad social devaluada (Goffman, 1963), fruto de ciertas características personales. Este autor describe tres tipos de estigma:

• el que hace referencia a características personales que son interpretadas como defectos, como es el caso del género, el trastorno mental, la homosexualidad, el encarcelamiento o la adicción;
• el estigma físico referido a “deformidades” del cuerpo,
• y el estigma que supone la identificación o pertenencia a un grupo particular como puede ser una etnia, una nación o una religión.

Las personas con trastornos mentales han de enfrentarse, en su vida cotidiana, por tanto, a una doble dificultad, lo que ha venido a denominarse la “doble enfermedad”:

• Por un lado, experimentan los síntomas propios de su trastorno,
• y por otro lado, deben hacer frente a los efectos del estigma social asociado a dicho problema de salud mental lo que generalmente conlleva la propia interiorización del mismo (autoestigma).

Ambos fenómenos tienen importantes consecuencias en su calidad de vida y su proceso de integración social.

El principal estereotipo asociado con los problemas de salud mental tiene que ver con la violencia y/o la agresividad. Es probable que esta asociación venga ligada a la experiencia de reclusión que “los locos” han vivido a lo largo de la historia, cuya fundamentación se basa en la negación de la locura como una manifestación del comportamiento humano así como en su vinculación a la inmoralidad, es decir, a lo “malo”. Además, el tratamiento en los medios de comunicación de algunos episodios esporádicos de violencia perpetrados por personas que tienen un trastorno mental, no hace sino terminar de apuntalar la imagen de la “loca” o el “esquizofrénico” violentos, irracionales a quienes hay que temer.

Las imágenes y discursos reproducidos por los medios de comunicación cada vez que sucede un episodio similar agrava y digamos que “confirma” el imaginario colectivo que vincula el trastorno mental con la agresividad y peligrosidad.  La mayor parte de los estudios epidemiológicos no confirman que las personas con trastorno mental sean más violentas que el resto. De hecho, los datos existentes no proporcionan información suficiente ni comparable como para identificar si la existencia de trastorno mental (independientemente de cualquier otra variable), supone una mayor predisposición a la violencia. Sin embargo, al considerar otras categorías como la edad joven, el sexo masculino o el consumo de tóxicos, se ha constatado que estos grupos presentan un riesgo de conductas agresivas mayor al de la población general (López et al, 2009). Cuando se trata la vinculación entre violencia y trastorno mental, escasas veces (debido a los prejuicios existentes) se comenta que el mayor volumen de violencia entre las personas que tienen un trastorno mental corresponde a la ejercida sobre ellos mismos (López et al, 2009). Además, y de manera mucho más generalizada, las personas con enfermedad mental suelen ser objetos (más que sujetos) de episodios violentos ejercidos por otras personas. Es decir, se trata de un colectivo especialmente vulnerable, lo cual entra en contradicción con la imagen social estereotipada existente.

La asociación, por tanto, de la peligrosidad y la violencia con las personas con trastorno mental no se encuentra sustentada por la realidad (independientemente de que puedan existir episodios violentos esporádicos), sino más bien en la imagen social que, históricamente se ha extendido sobre estas personas. Sin embargo no todas las personas que tienen un trastorno mental acarrean este estigma ya que no todos los trastornos mentales son iguales ni llevan asociada la misma creencia.

La esquizofrenia  es el trastorno que más se asocia con la idea clásica de “loco” y, por tanto, el que genera mayor temor. En España afecta al 1% de la población (alrededor de 400.000 personas), aunque la cifra puede ser mayor debido al volumen de personas no diagnosticadas. La esquizofrenia a menudo lleva aparejada una fase de delirios durante la cual la persona cree ser alguien diferente o que sucede algo que para el resto de las personas no es real, mientras que para él o ella es totalmente cierta15 . Los delirios se manifiestan en forma de voces o visiones que, generalmente, aluden a símbolos o “productos” culturales comunes y socialmente compartidos como puede ser la figura de Dios, la salvación, la política, el poder, etc. Es decir, se trata de una compleja experiencia que, sin embargo, tiene un fundamento muy humano y que se genera, en muchas ocasiones, como una reacción adaptativa a una serie de circunstancias críticas o difíciles que experimenta la persona. Sin embargo, el hecho de que la persona escuche o vea cosas que no son reales y pueda actuar sin que sea su propia voluntad la que le guíe, es probablemente lo que conlleva a asociar la esquizofrenia con la violencia o la agresividad (fundamentada en el temor que ocasiona) así como con la impredecibilidad.

Otro de los trastornos graves, el Trastorno Bipolar, también suele vincularse a la impredecibilidad, probablemente debido a que suele llevar asociados cambios anímicos fuertes, alternándose la alegría y la tristeza. Este es el caso también de algunos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad en el que existe una cierta inestabilidad emocional de la persona, lo cual puede resultar desconcertante. En el caso de trastornos como el obsesivo-compulsivo que combina etapas de obsesión con conductas compulsivas (por ejemplo, repitiendo reiteradas veces la misma acción), el estereotipo que más funciona es el que se relaciona con la infantilización o la incapacidad. La deficiencia o el retraso mental suele también asociarse de manera general a los trastornos mentales, debido al desconocimiento imperante sobre el tema. De hecho, más de la mitad de la población (56%) de la Comunidad de Madrid, según un estudio realizado en 2006, confunde retraso mental con enfermedad mental (Muñoz et al, 2006).

Existe otro tipo de trastornos que, en cierto modo no resultan tan “extraños” ya que en el imaginario colectivo pareciera que “nos pueden pasar a todos”, como la depresión o la ansiedad. Se trata de trastornos más comunes: alrededor de un cuarto de la población española aproximadamente tienen depresión (26,23%) y en menor medida ansiedad (17,48%). Si bien estos trastornos tienen una mayor aceptación social que los anteriores, no dejan de estar sujetos al estigma del cual las personas que los tienen, son portadoras. Los estereotipos ligados a la depresión o la ansiedad tienen que ver con la debilidad, se cree que esto le sucede a gente que carece de fuerza interior, de ímpetu para afrontar la lucha constante que significa la vida contemporánea. No por casualidad las mujeres, tradicionalmente asociadas a lo débil, son las que mayoritariamente (y no exentas de controversia) son diagnosticadas de depresión, como veremos más adelante. En este grupo podrían también incluirse los trastornos alimenticios como la anorexia nerviosa y la bulimia que, paradójicamente suelen desarrollar de manera mayoritaria las mujeres, generalmente jóvenes y que se relacionan con la falta de carácter para “hacer frente” a las expectativas sociales sobre la apariencia física de su género.

La mayor parte de todos estos trastornos llevan aparejados la atribución de responsabilidad y culpabilización de la persona que los tiene. Se tiende a culpabilizar a quien tiene un trastorno ya sea por la propia existencia del mismo o por no haberlo identificado con precocidad. La culpa también se extiende a su entorno familiar, fundamentalmente a madres y padres, a quienes se responsabiliza de una crianza desestructurada que habría precipitado la enfermedad de su hijo o hija. Paralelamente, está relativamente difundida la errónea creencia de que el trastorno mental es “incurable” o que es imposible recuperarse de una enfermedad mental. Esta idea, como veremos, a veces es manejada por las y los propios profesionales y genera una fuerte desmoralización en las personas con un trastorno mental. Todo ello genera una serie de actitudes emocionales o prejuicios como, fundamentalmente, miedo rechazo, desconfianza y, en menor medida, compasión hacia las personas con trastornos psíquicos. Esto desencadena una distancia social hacia el grupo estigmatizado, mediante el rechazo, el aislamiento e incluso la defensa de tratamientos coercitivos y relacionados con la reclusión. Sin embargo, estudios como el de Goffman sobre las “instituciones totales” (Goffman, 2008), como los manicomios, alertan de la anulación de la identidad subjetiva del paciente: se niega su rol social, su capacidad de autonomía (se fomenta la obediencia ciega), etc. En este sentido, y como si se tratara por lo tanto de una “profecía autocumplida”, las imágenes sociales históricas vinculadas a la locura legitimarían la reclusión, la cual, a su vez, podríaestar produciendo, en las personas que la experimentan, esa sintomatología social (agresividad, infantilización, etc.) asociada a la locura .

Quizás derivado de la situación histórica de reclusión, el estigma funciona atribuyendo una connotación negativa y totalizadora a la persona (o grupo) que comparte este trastorno. De este modo y en el caso de la persona que tiene esquizofrenia, ésta es caracterizada o calificada como “esquizofrénica”. Es decir, como si toda su identidad pasara por el hecho de vivir la experiencia de una enfermedad mental. Este “tomar la parte por el todo” no sucede, sin embargo, con otras enfermedades como el cáncer, y así no llamamos “cancerosa” a la persona que lo tiene. Esto se debe probablemente a que el trastorno mental, tal y como ha sido tratada a lo largo de la historia, no es una enfermedad cualquiera. Es decir, se reconoce como enfermedad desde hace relativamente poco, mientras que antes era una etiqueta excluyente, un modo de catalogar lo que la sociedad “desecha”.

En un documento sobre Estigma y exclusión social, la sección europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta de que aquello que se debe combatir es el denominado “ciclo del estigma” (OMS, 2008). Este ciclo, como se puede observar en el siguiente cuadro, genera discriminación que a su vez deriva en situaciones de exclusión social en las que las personas son despojadas de ciertos derechos como la participación plena en la vida social, lo cual tiene importantes repercusiones en su calidad de vida así como en sus derechos de ciudadanía.

Cualquier intervención destinada a la erradicación del estigma debería tener en cuenta esta triple caracterización del mismo teniendo en cuenta la vertiente cognitiva (estereotipo), emocional (prejuicio) y conductual (actitudes discriminatorias). Resultaría deseable un cambio de mirada que conduzca a todas las personas a asumir un compromiso social contra los prejuicios y la discriminación, desde los diversos ámbitos de acción, con la finalidad de crear y mantener una sociedad más justa, inclusiva y democrática.

A continuación se presentan los principales elementos detectados dentro de cada ámbito que afectan y simbolizan la existencia de actitudes discriminatorias y estigmatizantes:

ÁMBITO EDUCATIVO: 

El ámbito educativo es uno de los menos estudiados y sin embargo uno de los más relevantes en lo que al abordaje del estigma del trastorno mental en sus primeras manifestaciones se refiere. Generalmente los primeros síntomas del trastorno mental, y por consiguiente las primeras crisis, se dan en la etapa adolescente o pre-adulta y en muchas ocasiones la irrupción del trastorno supone el abandono de los estudios por parte de la persona afectada. Esto tiene importantes consecuencias en lo que se refiere a la posibilidad de continuar los estudios como alternativamente de marginación social. Otras de las circunstancias que se han presentado en este contexto son:

• - Existe un cierto rechazo social, burla y aislamiento de la persona diferente en el aula, sin embargo, existe muy poca información acerca del estigma que viven las personas jóvenes con trastorno mental en el ámbito educativo.
• - Experimentar una situación de bullying por cualquier razón puede provocar el desarrollo de ansiedad o depresión en las y los jóvenes también.
• - El personal docente cuenta sin embargo generalmente con poca formación en torno al trastorno mental y, debido al estrés laboral que pueden sufrir, también pueden desarrollarla.

ÁMBITO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN:

Los medios de comunicación son agentes productores y reproductores de mensajes con una repercusión social relevante. Es por ello que las intervenciones con los medios de comunicación resultan fundamentales para conseguir que transmitan informaciones veraces así como mensajes positivos, que generen actitudes de tolerancia social y no al contrario. En este ámbito sucede que:

• - El hecho de tener un diagnóstico de enfermedad mental ya parece caracterizar a la persona en todo momento. La etiqueta “resignifica” toda su vida pasada y futura. Ese detalle marca toda la noticia.
• - La vinculación del trastorno mental con la peligrosidad y la imprevisibilidad es común.
• - Las y los propios periodistas carecen a menudo de tiempo para indagar en la noticia y recogen lo que ya las agencias u otros medios han publicado sin informarse o profundizar del todo.

ÁMBITO LABORAL:

El ámbito del empleo es un espacio fundamental atendiendo a su gran potencial para contribuir a la recuperación de las personas con trastorno mental (fomenta la interacción social así como el desarrollo de habilidades y la recuperación de capacidades), al tiempo que tiene una función integradora desde el punto de vista social así como material. Se trata, sin embargo, de un ámbito que tiende a ser bastante hostil para las personas afectadas por una enfermedad mental ya que:

• - Las personas con un trastorno mental tienen una baja participación en el mercado de trabajo, debido en gran medida a la discriminación que experimentan: o no son directamente contratadas o les cuesta mantener el empleo una vez que se conoce su diagnóstico.
• - Las mujeres experimentan un “doble estigma” y su participación en el mercado es aún menor.
• - El certificado de discapacidad, aunque abre algunas puertas y garantiza determinados derechos, se convierte en un elemento que potencia la estigmatización, por lo que no siempre es solicitado.

ÁMBITO DE LAS FAMILIAS: 

En el ámbito de las familias, las principales encargadas de cuidar a las personas con trastorno mental, se generan diversas situaciones:

• - Debido a un desigual e insuficiente desarrollo del sistema de atención comunitaria, la responsabilidad del cuidado de la persona con enfermedad mental recae fundamentalmente en la familia. Ésta, generalmente suele desarrollar actitudes paternalistas, sobreprotectoras y excesivamente compasivas para con su familiar.
• - Por otro lado, los propios familiares sufren autoestigma, sintiendo culpa y vergüenza por la enfermedad que sufre su ser querido.
• - Existe un importante componente de género en este caso pues son fundamentalmente las mujeres quienes cuidan de las y los enfermos.

 ÁMBITOS POLICIAL Y JUDICIAL:

Los ámbitos policial y judicial son fundamentales en la reproducción del estigma así como muy relevantes a la hora de, como consecuencia de sus actuaciones, incentivar o evitar una mayor estigmatización y marginación de las personas con trastorno mental. Son ámbitos en los que se dan situaciones complejas que afectan muy directamente a los derechos fundamentales de las personas. Como ciudadanas y ciudadanos que son, las personas afectadas con trastorno mental, deben ser respetadas y sus derechos protegidos en estos contextos. Algunas de las circunstancias que se dan son:

• - Las deficiencias en el sistema de atención comunitaria están en el origen de muchos de los procedimientos judiciales que se llevan a cabo en juzgados de guardia por presuntos delitos cometidos por una persona con trastorno mental en una situación de crisis.
• - Los operadores policiales a menudo abusan de medidas de contención basándose en la supuesta peligrosidad de la persona con trastorno mental.
• - Además, los procedimientos de agilización judicial no son los más adecuados para el procesamiento de delitos presuntamente cometidos por personas con trastorno mental.
• - En el ámbito civil se realizan incapacitaciones totales a veces sin una justificación real, y sin tener en cuenta la merma que esto supone en cuanto a los derechos civiles de una persona.

ÁMBITO PENITENCIARIO:

El ámbito penitenciario se encuentra profundamente ligado a los ámbitos policial y judicial, en el sentido de que, a menudo, por una mala práctica en los anteriores espacios, las personas con trastorno mental terminan cumpliendo una condena en un contexto penitenciario cuando no debería ser así.

• - Existe una gran proporción de personas con trastorno mental en los centros penitenciarios.
• - Las prisiones no son un lugar adecuado para la reinserción y apoyo a las personas con trastorno mental.
• - Las personas con trastorno mental en situación de privación de libertad tienen un “doble estigma” y carecen de recursos específicos o no son bien recibidas en los recursos existentes.

 ÁMBITOS EJECUTIVO Y LEGISLATIVO:

Estos ámbitos resultan fundamentales en el sentido de que establecen un marco legal de referencia en el Estado. Es necesario permanecer “vigilantes” ante la eventual puesta en marcha de leyes profundamente discriminatorias con las personas con trastorno mental, como ha sucedido recientemente con las primeras versiones de reforma del código penal. Es por ello que la incidencia política desde un movimiento social fuerte y activo es fundamental en este campo.

• - El estigma asociado al trastorno mental impregna todas las capas sociales por lo que también afecta a quienes promulgan leyes o normativas, lo cual tiene importantes repercusiones para las personas con trastorno mental.
• - La vinculación de la peligrosidad al trastorno mental parece todavía patente entre operadores políticos.

ÁMBITO SANITARIO:

Se trata de un ámbito de actuación muy relevante y “transitado” por las personas con trastorno mental, ya sea en la vertiente de las urgencias, así como en atención primaria o en los servicios especializados de salud mental. Algunas de las situaciones que experimentan las personas con enfermedad mental en este espacio son:

• - Las personas con enfermedad mental, que generalmente pierden credibilidad y son infantilizadas por parte del profesional sanitario, deben estar en el centro de las intervenciones como protagonistas y expertas en su trastorno mental. Quienes se han “recuperado” de su trastorno, son también un “activo” importante a la hora de acompañar a otra persona que acaba de conocer que tiene su mismo trastorno.
• Las y los profesionales de la salud carecen de formación adecuada o completa, así como de sensibilización sobre las dificultades generadas por el estigma de las personas con trastorno mental, además de que desconocen las pautas de actuación en situaciones como traslados o ingresos.
• - Las mujeres padecen un “doble estigma” en la atención sanitaria, el trastorno mental suele ocultar o eclipsar otro tipo de diagnósticos (a ellas se les practican menos pruebas físicas y los estereotipos de género promueven que todo lo que padecen sea a sus ojos “psicológico”).
• Por otro lado, se obvia su salud sexual y reproductiva.

ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES Y LA RED DE DISPOSITIVOS DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL:

Otro de los ámbitos que las personas con enfermedad mental frecuentan con cierta asiduidad es el de los servicios sociales, lo que hace que tengan relaciones más o menos estrechas con las y los profesionales que desempeñan su trabajo en los diversos centros que forman la red de asistencia social. Esto supone que se considera esta ámbito uno de los que menor estigma reproduce y es más “amable” con las personas afectadas por un trastorno mental, sin embargo, las y los profesionales de los servicios sociales no están exentos de convertirse en generadores de potencial discriminación. En este contexto se dan las siguientes situaciones:

• - En los recursos sociales se reproduce el estigma por parte de las y los propios profesionales (a partir de actitudes paternalistas y excesivamente compasivas), al tiempo que se genera estigma en el vecindario en el que se encuentran los recursos (mini-residencias, etc.).
• - Existe también estigma por asociación entre las y los profesionales.

Fuente: "Estudio "Salud Mental e Inclusión social. Situación actual y recomendaciones contra el estigma" Confederación Salud Menta España 2015.